Doença do Refluxo Gastroesofágico em Pediatria: Tratamento – Parte 2

Daniela FeijóDeixe um comentário

Parte 2 do especial sobre refluxo gastroesofágico, discutindo as principais opções de tratamentos para a doença.

TRATAMENTOS para refluxo gastroesofágico

Quais as recomendações mais atuais para o tratamento da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) em Pediatria? O guideline das sociedades norteamericana e europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátricas (NASPGHAN e ESPGHAN), recém-publicado (março de 2018), reuniu as principais evidências na literatura dos últimos anos e atualizou o guideline de 2009. Já comentamos as recomendações para o diagnóstico e, neste texto, resumiremos as conclusões do guideline para o tratamento.

 

TRATAMENTOS NÃO FARMACOLÓGICOS

 

Orientações posturais

Apesar do decúbito lateral esquerdo e posição prona estarem relacionados a um menor número de episódios de Refluxo Gastroesofágico (RGE), o guideline não recomenda o uso dessas posições para tratamento de DRGE em lactentes, devido ao maior risco de morte súbita. Já em crianças maiores, a elevação do decúbito e o decúbito lateral esquerdo poderiam ser usados auxiliar no alívio dos sintomas de DRGE.

 

Outras medidas não farmacológicas

Não há evidências de que o uso de massagens reduza choro, irritabilidade e outros sintomas de DRGE. Terapias complementares (hipnoterapia, homeopatia, acupuntura, etc) e uso de pré e probióticos não estão ainda suficientemente estudadas para que tenham sua prática recomendada, além de trazerem custos extras.

Artigos brasileiros de revisão sobre tratamento de DRGE lembram, ainda, que em crianças maiores e adolescentes deve-se diminuir a ingestão de chocolates, alimentos apimentados, refrigerantes, bebidas cafeinadas, frituras ou alimentos muito gordurosos e sucos ácidos. A exposição à nicotinatambém favorece o relaxamento transitório do esfincter esofágico inferior, de forma que a exposição passiva (inclusive em lactentes) deve ser evitada.

Não há estudos pediátricos que correlacionem obesidade e DRGE. Porém, estudos em adultos sugerem que a perda de peso em pacientes obesos estaria relacionada com a melhora dos sintomas e padrões da pHmetria esofágica.

 

Educação e suporte aos pais

Baseado em estudos prévios em pacientes asmáticos, recomenda-se, como parte do tratamento, que eduquemos os pais sobre a DRGE, envolvendo-os profundamente nos cuidados.

ORIENTAÇÕES DIETÉTICAS

 

Espessamento e fracionamento da dieta

O espessamento da dieta melhora as regurgitações visíveis, porém o impacto sobre os demais sintomas de RGE é menos claro. Estudo de pacientes em uso de fórmula espessada e submetidos à pHmetria esofágica mostraram que não houve alteração no número de episódios de refluxo ácido, tampouco no número de episódios com duração maior que 5 minutos. Segundo o guideline, não há evidências que suportem maior efetividade de um espessante em particular.

Faltam também evidências que apoiem o uso de modificação do volume ou intervalo da alimentação. Entretanto, medidas dietéticas como espessamento e fracionamento da dieta são sem risco e de baixo custo, de forma que essas modificações alimentares devem ser consideradas antes de intervenções mais caras ou arriscadas para o tratamento de DRGE.

A recomendação do guideline é usar dieta espessada para tratar regurgitações visíveis em lactentes e modificar o volume e a frequência da alimentação de acordo com idade e peso do lactente com DRGE, evitando a superalimentação.

 

Fórmula extensamente hidrolizada ou fórmula de aminoácidos

Regurgitação e vômito em lactentes com alergia à proteína de leite de vaca (APLV) podem ser sintomas indistinguíveis daqueles associados ao RGE fisiológico ou à DRGE. Embora não haja evidência para apoiar o uso de fórmula extensamente hidrolisada ou fórmula de aminoácidos para o tratamento da DRGE em lactentes e crianças que não têm APLV, os sintomas de DRGE e APLV são idênticos. Portanto, um teste com fórmula extensamente hidrolisada ou fórmula de aminoácidos é indicado em pacientes que não responderam às terapias convencionais para DRGE.

Em crianças amamentadas ao seio materno, resultados similares podem ser alcançados com restrição de caseína da dieta materna.

De acordo com os guidelines da ESPGHAN para APLV, as fórmulas de aminoácidos devem ser reservadas para pacientes com sintomas graves ou intratáveis. Esses guidelines contraindicam o uso de fórmula de soja (já que entre 10 a 15% dos pacientes com APLV também têm alergia à soja), assim como o uso de fórmulas de arroz.

A conclusão prática dos autores, após discutir esse tema, é que deve ser feito um teste de 2 a 4 semanas com fórmula extensamente hidrolisada como primeira opção (com possibilidade de uso de fórmula de aminoácidos) em lactentes que não recebem leite materno, com suspeita de DRGE, apenas nos casos em que o uso otimizado do tratamento não farmacológico tenha falhado.

TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS

 

Antiácidos e Alginatos

O uso dos alginatos pode melhorar a regurgitação visível, porém seus efeitos colaterais em crianças com RGE são incertos. O guideline da The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o uso dos alginatos como alternativa para o uso de espessantes em bebês que recebem leite materno, como teste terapêutico em crianças com sintomas persistentes – apesar das medidas conservadoras – e para alívio da azia em adolescentes.

Para tratamento a curto prazo, os alginatos parecem não ter efeito colateral significativo. Entretanto, o uso prolongado de antiácidos que contém alumínio pode levar ao aumento da concentração sérica de alumínio em crianças. Antiácidos com alumínio não devem ser usados em crianças com insuficiência renal. A ingestão de altas doses de carbonato de cálcio pode causar síndrome álcali-leite (hipercalcemia, alcalose e insuficiência renal). Dessa forma, o guideline da ESPGHAN contraindica o uso crônico de antiácidos e alginatos para o tratamento de DRGE em lactentes e crianças maiores.

 

Supressão ácida com inibidores de bomba de protons (IBP) ou antagonistas do receptor H2 da histamina (H2RA)

Recomenda-se o uso dos IBPs como primeira linha para o tratamento de esofagite erosiva em lactentes e crianças com DRGE. As taxas de recuperação de esfagite erosiva ou microscópica são maiores após 12 semanas de uso de IBP em relação aos H2RA. As doses de IBP associadas a essa recuperação são de 1–1,7 mg/kg/dia. O uso de H2RA para tratamento de DRGE com esofagite erosiva está indicado nos casos em que os IBP não estiverem disponíveis ou estiverem contraindicados.

Os estudos apontados pelos autores do guideline sobre eficácia do uso dos IBP para choro, irritabilidade, tosse e arqueamento cervical não mostraram melhora nos sintomas em relação ao uso do placebo. Também não houve diferença entre o tempo de choro em pacientes que usaram esomeprazol em relação aos que usaram antiácidos. Tampouco o uso de cimetidina mostrou melhora do choro, irritabilidade, azia ou cólica em relação ao uso de placebo. O guideline sugere que os IBP e H2RA não devem ser usados para tratar choro e irritabilidade em crianças que não tenham outras queixas clínicas.

O tratamento com IBP em crianças com DRGE documentada por pHmetria não diminui o número de regurgitações

O guideline recomenda um curso de 4 a 8 semanas de H2RA ou IBP para tratamento de sintomas típicos (azia, dor retroesternal ou epigástrica) em crianças maiores com DRGE.

Os autores sugerem que não se use a supressão ácida para tratar sintomas extraesofágicos (tosse, sibilância, asma), exceto em pacientes que apresentem os sintomas típicos de DRGE ou em caso de teste diagnóstico sugestivo de DRGE.

Em crianças que não respondam ao tratamento medicamentoso por 4 a 8 semanas, é importante excluir causas alternativas para  os sintomas.

A supressão ácida em estudos caso-controle mostra maior risco de infecção em crianças (pneumonia, gastroenterite, candidíase e enterite necrotizante em prematuros). O uso prolongado também traz maior risco de ocorrência de infecção por Clostridium difficile, sobrecrescimento bacteriano do intestino delgado, diarreia crônica, déficit de vitamina B12 e alterações na absorção intestinal de ferro. Assim, pacientes em supressão ácida devem usar a menor dose, pelo menor tempo possível. Pacientes que necessitem de terapia prolongada com supressão ácida devem ser monitorados regularmente.

 

PROCINÉTICOS

 

Baclofeno

O baclofeno reduz as taxas de refluxo ácido em pacientes com DRGE intratável e, por isso, pode ser útil para o tratamento desses pacientes. Porém, não deve ser considerado como terapia de primeira escolha, devido aos graves efeitos colaterais potenciais (sintomas dispépticos, sonolência, tontura, fadiga e redução do limiar para convulsões). Seu uso deve ser considerado em crianças anteriormente ao tratamento cirúrgico, quando os demais tratamentos medicamentosos tenham falhado.

 

Metoclopramida e Domperidona

Não está claro, de acordo com os dados da literatura, se a domperidona melhora o número de regurgitações visíveis se comparada ao placebo. Mesmo nos estudos que identificaram resultados positivos no número de vômitos com essas medicações, não há melhora nos parâmetros da pHmetria. A dose terapêutica da metoclopramida é muito próxima à dose tóxica. Seus efeitos colaterais mais importantes são sintomas extrapiramidais, sedação e diarreia. A domperidona pode provocar prolongamento do intervalo QT.

Betanecol e eritromicina não tem seu uso apoiado em evidências da literatura para tratamento de DRGE.

Devido à falta de evidência de eficácia dos procinéticos e seu risco de efeitos colaterais, o guidelinerecomenda não usar metoclopramida ou domperidona no tratamento de DRGE em lactentes e crianças maiores.

 

Tabela 1: Medicamentos para tratamento de DRGE

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Existem diferentes abordagens cirúrgicas antirrefluxo. A fundoplicatura de Nissen por videolaparoscopia é considerada o padrão-ouro para o tratamento cirúrgico da DRGE grave e vem substituindo a cirurgia aberta devido à redução de morbidade, internação hospitalar e problemas perioperatórios.

A fundoplicatura diminui os episódios de refluxo…

  • … aumentando a pressão basal do esfíncter esofágico inferior,
  • … diminuindo o número de relaxamentos transitórios,
  • … aumentando o tamanho do esôfago intra-abdominal,
  • … acentuando o ângulo de His e
  • … reduzindo possível hérnia hiatal.

Revisões sistemáticas em pediatria mostram uma taxa de sucesso de 86% no uso de cirurgia antirrefluxo para o completo alívio dos sintomas típicos de DRGE. Para sintomas extraesofágicos (pneumonia por aspiração, asma, ventilação mecânica), não se pôde demonstrar um benefício consistente. A indicação da cirurgia deve ser ponderada entre o benefício potencial e o risco de complicações, como saciedade precoce, dor, disfagia, síndrome de dumping, aumento do risco de aspiração por estase esofágica e risco de reoperação. Devem ser ponderados os riscos da cirurgia com os do uso prolongado das medicações antirrefluxo.

Em pacientes com déficits neurológicos que tenham tido falha da fundoplicatura, pode ser indicada a desconexão esofagogástrica.

A alimentação transpilórica ou jejunal pode ser usada em crianças com DRGE refratária ao tratamento farmacológico, como uma alternativa à fundoplicatura.

O guideline recomenda que o tratamento cirúrgico antirrefluxo deve ser considerado nos seguintes casos:

  1. complicações da DRGE ameaçadoras à vida (falência cardiorrespiratória), após falha do tratamento medicamentoso;
  2. sintomas refratários ao tratamento otimizado, após adequada avaliação para excluir outras doenças;
  3. condições crônicas (déficit neurológico, fibrose cística) com alto risco de complicações relacionadas à DRGE;
  4. necessidade crônica de farmacoterapia para controle dos sinais e sintomas da DRGE.

 

CONDUTA EM CASOS REFRATÁRIOS AO TRATAMENTO

Pacientes que tenham recebido tratamento empírico com IBP ou H2RA devem ser reavaliados após 4 a 8 semanas de tratamento. Se não há melhora, a adesão deve ser verificada e devem ser considerados diagnósticos diferenciais. Se a adesão ao tratamento estiver adequada, deve-se buscar sinais de alarme que possam sugerir outro diagnóstico que mimetize a DRGE (Tabela 2).

Tabela 2: Sinais de alarme para suspeitar de outras doenças
SINAIS E SINTOMAS OBSERVAÇÕES
GERAIS
perda de peso várias condições, incluindo infecções sistêmicas
letargia
febre
irritabilidade excessiva e dor
disúria ITU, especialmente em lactentes
início da regurgitação após 6 meses ou piorando/persistindo após 12-18 meses de idade de acordo com a evolução natural do RGE/DRGE, sugerem outro diagnóstico
NEUROLÓGICOS
abaulamento de fontanela/ aumento do perímetro craniano hipertensão intracraniana (hidrocefalia, tumor cerebral, meningite)
convulsões
macro/microcefalia
GASTROINTESTINAIS
vômitos vigorosos persistentes estenose hipertrófica de piloro (até 2 meses de idade)
vômitos biliosos obstrução intestinal, doença de Hirschsprung, atresia intestinal, intussuscepção intestinal
vômitos noturnos hipertensão intracraniana
hematêmese Mallory-Weiss, esofagite por refluxo
diarreia crônica gastroenteropatia induzida por proteína alimentar
sangramento retal gastroenterite bacteriana, doença inflamatória intestinal, gastroenteropatia induzida por proteína alimentar
distensão abdominal obstrução, dismotilidade, alteração anatômica

Independentemente da resposta clínica, deve ser tentado o desmame do tratamento medicamentoso. Se houver recorrência dos sintomas, investigação diagnóstica adicional deve ser considerada para determinar a etiologia dos sintomas.

O guideline recomenda encaminhamento ao gastroenterologista pediátrico nos seguintes casos:

  • presença de sinais de alarme para outra doença gastrointestinal (Tabela 2),
  • casos refratários ao tratamento farmacológico e
  • pacientes que não conseguem ser desmamados do tratamento farmacológico no período de 6 a 12 meses.

 

CONCLUSÃO

As respostas dos lactentes a diferentes estímulos patológicos e não patológicos são inespecíficas. Choro, irritabilidade, recusa alimentar, alterações do sono, arqueamento do corpo e aparente desconforto são sintomas que angustiam os pais e podem gerar pressão no sentido de tomar uma atitude que solucione rapidamente o problema. A literatura mundial e brasileira revelam aumento importante na prescrição de medicamentos antirrefluxo, sobretudo IBP. Um motivo provável para isso é que, recebendo tal pressão, com pouco tempo disponível para os pacientes (para colher e ouvir uma história detalhada e para tranquilizar e educar os pais sobre DRGE), muitos profissionais optam pelo caminho mais rápido de prescrever. As conclusões de vários autores – e também deste guideline da ESPGHAN – são de que a orientação aos cuidadores faz parte da lista de itens do tratamento não farmacológico e que as medicações devem ser racionalmente prescritas, de acordo com as evidências científicas mais atuais.

 

Algoritmo 1: Manejo de lactentes sintomáticos (guideline ESPGHAN)

 

Algoritmo 2: Diagnóstico e terapêutica para sintomas típicos de refluxo em crianças maiores (guideline ESPGHAN)

 

 

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  • Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, Cabana M, DiLorenzo C, Gottrand F, Gupta S, Langendam M, Staiano A, Thapar N, Tipnis N, Tabbers. M.  Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Mar;66(3):516-554
  • Regurgitação do lactente (Refl uxo Gastroesofágico Fisiológico) e Doença do Refl uxo Gastroesofágico em Pediatria. Dezembro, 2017. Documento científico da Sociedade Brasileira de Pediatria.
  • Ferreira, Cristina Targa, Carvalho, Elisa de, Sdepanian, Vera Lucia, Morais, Mauro Batista de, Vieira, Mário César, & Silva, Luciana Rodrigues. (2014). Gastroesophageal reflux disease: exaggerations, evidence and clinical practice. Jornal de Pediatria, 90(2), 105-117
  • SOARES, Ana Cristina Fontenele; FREITAS, Carla Lima de; MORAIS, Mauro Batista de. Knowledge and practice of Brazilian pediatricians on gastroesophageal reflux disease in infants. Rev. paul. pediatr.,  São Paulo , v. 33, n. 1, p. 12-18, Mar. 2015

 

Dra. Giselle Braga

Gastroenterologista Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Graduação em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas. Residência Médica em Pediatria – Universidade Estadual de Campinas. Título de Especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Residência Médica em Gastroenterologia Pediátrica no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas. Título de Especialista na área de atuação de gastroenterologia pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de Mestra em Ciências, na área de concentração Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)

Doença do refluxo gastroesofágico em Pediatria: Diagnóstico – Parte 1

Daniela FeijóDeixe um comentário

Atualizações – baseadas nos mais recentes guidelines – para diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico em crianças

refluxo gastroesofagico pediatria - diagnostico

 

INTRODUÇÃO

Neste último mês de março de 2018, após 9 anos do último guideline, as sociedades norteamericana e europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição pediátricas (NASPGHAN e ESPGHAN) publicaram um conjunto mais recente de recomendações para a doença do refluxo gastroesofágico (utilizaremos a sigla ‘DRGE’ daqui em diante) em Pediatria.

Iremos apresentar, a seguir, os principais pontos deste novo guideline. Para embasar as recomendações sem tornar o texto muito extenso, nessa primeira parte, resumiremos as recomendações mais recentes para o diagnóstico da DRGE.

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO: DEFINIÇÕES E SINTOMAS  

O refluxo gastroesofágico (RGE) é caracterizado pelo retorno de conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem vômito e regurgitação. Pode ser considerado um processo fisiológico que ocorre várias vezes por dia em todas as pessoas saudáveis, independentemente da idade. Assim, episódios de RGE ocorrem em indivíduos saudáveis, com duração menor que 3 minutos, principalmente no período pós-prandial.

Muitas vezes, os pais consideram anormal que seu bebê regurgite, porém é importante lembrá-los que a regurgitação é extremamente frequente em bebês normais (cerca de 67% das crianças regurgitam no quarto mês de vida) e que o número de episódios de regurgitação não diferencia RGE fisiológico de DRGE. Para a grande maioria dos lactentes (98%), os sintomas de RGE melhoram até o 12º ou 15º mês de idade.

“Lactentes normais podem apresentar até 73 episódios de refluxo por dia.”

A doença do refluxo gastroesofágico é caracterizada quando o RGE leva a sintomas incômodos, com consequências funcionais e/ou complicações. Entretanto, definir o que é “incômodo” em crianças que ainda não falam pode ser difícil. Além disso, os sintomas atribuídos à DRGE em lactentes, como choro, arqueamento do tronco, regurgitação e irritabilidade, também podem ocorrer em muitos bebês que não têm DRGE. Assim, o guideline aponta que o grau de preocupação dos pais frequentemente é o fator que leva à necessidade de um diagnóstico.

Nas crianças maiores e nos adolescentes, os principais sintomas já são mais facilmente identificados pela verbalização:

  • azia,
  • dor retroesternal ou epigástrica,
  • pirose retroesternal,
  • náuseas e
  • sensação de plenitude pós-prandial.

 

Tabela 1: Sintomas de DRGE

¹ se irritabilidade e dor são sintomas isolados, é improvável que sejam por DRGE
*sintomas típicos de DRGE em crianças maiores

 

SINAIS DE ALARME E DICAS PARA DISTINGUIR ENTRE DRGE (E OUTRAS SITUAÇÕES PATOLÓGICAS) DE RGE

Tabela 2: Sinais de alarme para suspeitar de outras doenças

 

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DE CRIANÇAS COM REGURGITAÇÃO OU VÔMITOS FREQUENTES

A anamnese deve incluir:

  • a idade de início dos sintomas,
  • história alimentar minuciosa (volume da mamada; tipo de fórmula e se há alguma adição à fórmula; como ela é preparada e diluída; intervalo entre as mamadas; volume das refeições), padrão de regurgitações ou vômitos (noturno, pós-prandial imediato ou tardio, digerido ou não digerido),
  • história familiar,
  • desencadeantes ambientais (como o tabaco),
  • curva de crescimento do paciente,
  • presença de sinais de alarme,
  • intervenções prévias farmacológicas e dietéticas.

O RGE fisiológico raramente se inicia antes de 1 semana ou após 6 meses de vida.

No caso de bebês que apresentam irritabilidade, choro e alteração da posição cervical, com ou sem vômitos, mas que estão crescendo e ganhando peso adequadamente, é comum haver pressão familiar para iniciar terapia antirrefluxo ou realizar algum exame diagnóstico, devido à preocupação com os sintomas. O guideline salienta que, na ausência de sinais de alarme, não há necessidade de tratamento ou exames se os sintomas não impactam a alimentação, o crescimento ou desenvolvimento neuropsicomotor.

INTERVENÇÕES DIAGNÓSTICAS

O novo guideline ressalta, também, que o diagnóstico de DRGE é baseado primeiramente na suspeita clínica. Investigação adicional teria como objetivo quantificar ou qualificar a DRGE e, sobretudo, descartar outras condições. Os autores ressaltam, ainda, que não há um exame que seja padrão-ouro para o diagnóstico de DRGE em lactentes e crianças maiores.

Radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno (EED)  

A despeito da presença de sintomas, 50% das crianças submetidas ao EED podem apresentar episódios de refluxo. Dessa forma, o guideline não recomenda o uso deste exame para o diagnóstico de lactentes e crianças com DRGE. O exame tem utilidade, sobretudo, em crianças com sinais de alarme, já que seu uso é recomendado para excluir alterações anatômicas como hérnia hiatal, estenose hipertrófica de piloro, acalásia, etc.

Ultrassonografia (US) esofagogástrica

A US pós-prandial tem sensibilidade alta (95%), porém especificidade muito baixa (11%). O refluxo detectado pelo ultrassom pode ocorrer tanto na DRGE como no RGE fisiológico. Além disso, a detecção de refluxo não se correlaciona com o resultado da pHmetria esofágica. Da mesma forma como descrito para o EED, o guideline não recomenda o uso do US para o diagnóstico de DRGE em crianças. A realização do exame é recomendada para excluir alterações anatômicas como estenose hipertrófica de piloro, hérnia hiatal, sinais de hidronefrose, colelitíase e outras condições que podem provocar vômitos.

Endoscopia digestiva alta (EDA)

A presença de esofagite erosiva em contexto clínico apropriado confirma o diagnóstico de DRGE, porém pode haver DRGE mesmo com mucosa esofágica normal e sem alterações histológicas. Por essa razão, os autores sugerem não usar a EDA para diagnosticar DRGE em crianças.

A EDA com biópsia é útil para avaliar a mucosa esofagogástrica na presença de sinais de alarme (como hematêmese), detectar complicações da DRGE (como estenose e esôfago de Barret), diagnosticar condições predisponentes (como hérnia hiatal), ou diagnosticar condições que mimetizem DRGE (como esofagite eosinofílica ou infecciosa). Nesse último caso, a biópsia esofágica pode não evidenciar inflamação em pacientes que estejam recebendo tratamento com inibidores da bomba de próton (IBP). Por esse motivo, o guideline recomenda que, nos casos em que a EDA esteja indicada, ela seja realizada fora da vigência de uso de IBP.

Cintilografia  

O guideline sugere que a cintilografia não deve ser usada para diagnosticar DRGE em crianças. O exame é a técnica padrão para acessar o esvaziamento gástrico, mas não há técnicas padronizadas para estudar DRGE. Pode ser útil para mostrar aspiração pulmonar ou quando se suspeita de retardo de esvaziamento gástrico como fator desencadeante do refluxo.

A pHmetria esofágica

Já foi considerado padrão-ouro para o diagnóstico. Entretanto, devido à dificuldade ética de obter valores normais de pHmetria em pacientes saudáveis, e devido ao fato de que o exame não detecta refluxo não ácido (que corresponde a 45-89% dos episódios de refluxo em pediatria), a pHmetria vêm perdendo lugar para a pH-impedanciometria. Na ausência deste último exame, o guideline recomenda usar a pHmetria para:

  • correlacionar sintomas incômodos persistentes com episódios de refluxo ácido,
  • esclarecer o papel do refluxo ácido na etiologia da esofagite e outros sinais e sintomas sugestivos de DRGE,
  • para determinar a eficácia da supressão ácida.

A pH-Impedanciomentria

Esse é um novo método que detecta o movimento retrógrado de fluidos, de sólidos e de ar no esôfago, para qualquer nível, em qualquer quantidade, independentemente do pH, pois mede as alterações de resistência elétrica e é realizado com múltiplos canais.

A vantagem da pH-impedanciomentria sobre a pHmetria é a capacidade de detectar refluxo com pH superior a 4, determinar a coluna do conteúdo refluído, diferenciar quedas de pH esofágico por refluxo ou deglutição e identificar refluxo líquido e gasoso. Sendo assim, o guidelinerecomenda usar a pH-impedanciometria para:

  • correlacionar sintomas incômodos persistentes com episódios de refluxo ácido e não ácido,
  • esclarecer ao papel do refluxo ácido e não ácido na etiologia da esofagite e outros sinais e sintomas sugestivos de DRGE,
  • determinar a eficácia da supressão ácida,
  • diferenciar doença de refluxo não erosiva (DRNE), hipersensibilidade ao refluxo e pirose funcional em pacientes com endoscopia normal.
A doença do refluxo não erosiva ocorre em pacientes com sintomas esofágicos (pirose ou dor torácica) sem evidência de refluxo na endoscopia, mas com refluxo ácido anormal que pode ou não desencadear os sintomas. Na hipersensibilidade ao refluxo, o paciente apresenta sintomas esofágicos sem evidência de refluxo na endoscopia nem de refluxo ácido anormal, mas com evidência de que o refluxo desencadeia os sintomas. A pirose funcional ocorre em indivíduos com sintomas esofágicos sem evidência de refluxo na endoscopia, nem de refluxo ácido anormal, e sem evidência de que o refluxo desencadeie os sintomas.

Teste terapêutico com supressão ácida

Não há evidências para indicar um teste terapêutico com inibidor de bomba de prótons (IBP) em crianças menores, nas quais os sintomas são bem menos específicos. Para pacientes com sintomas extraesofágicos, tampouco há evidências que apoiem o teste terapêutico. Uma revisão recente da Cochrane concluiu que não há benefícios para o uso de IBP em crianças com tosse.

Os autores do guideline sugerem que em crianças maiores com sintomas típicos de DRGE (pirose, dor retroesternal ou epigástrica) pode ser utilizado um teste terapêutico com IBP de 4 a 8 semanas, como teste diagnóstico para DRGE.

Manometria esofágica

É um estudo de motilidade e é útil para diferenciar entre a fisiologia gastrointestinal normal das doenças neuromusculares. Por isso, a recomendação da ESPGHAN é que o exame não deve ser usado para diagnóstico de DRGE em crianças, mas deve ser considerado quando se suspeita de doença da motilidade esofágica (como acalasia).

Testes adicionais

A pepsina salivar e o monitoramento de bilirrubina no esôfago não são recomendados pelo guideline para o diagnóstico de DRGE.

Apesar de estudos prévios sugerirem uma relação entre a aparência da laringe e evidência de DRGE, tais trabalhos tinham limitações metodológicas consideráveis (retrospectivos, não cegos, diagnóstico de refluxo por EED). Um estudo sem essas restrições de método não comprovou correlação entre a aparência da via aérea superior e ocorrência de refluxo patológico.

RESUMO

  • O diagnóstico de DRGE é baseado primeiramente na suspeita clínica;
  • A história clínica detalhada e o exame físico são importantes instrumentos para diferenciar RGE fisiológico de DRGE;
  • Na ausência de sinais de alarme em lactentes com choro, irritabilidade e outros sintomas inespecíficos, não há necessidade de tratamento ou de exames, caso os sintomas não impactem a alimentação, o crescimento ou desenvolvimento neuropsicomotor;
  • EED e US não são recomendados para o diagnóstico de DRGE; são úteis para excluir alterações anatômicas do trato gastrointestinal;
  • A EDA não é recomendada para o diagnóstico de DRGE. A EDA com biópsia é indicada para avaliar complicações da DRGE, doença subjacente na mucosa, ou antes de mudança na abordagem terapêutica.
  • A pHmetria e impedanciometria são úteis para correlacionar sintomas incômodos persistentes com episódios de refluxo ácido, esclarecer o papel do refluxo ácido na etiologia da esofagite e outros sinais e sintomas sugestivos de DRGE e para determinar a eficácia da supressão ácida. Adicionalmente, a impedanciometria é capaz de diferenciar doença de refluxo não erosiva (DRNE), hipersensibilidade ao refluxo e pirose funcional em pacientes com endoscopia normal;
  • Em crianças maiores com sintomas típicos de DRGE (pirose, dor retroesternal ou epigástrica), pode ser utilizado um teste terapêutico com IBP de 4 a 8 semanas como teste diagnóstico para DRGE.

Em breve, traremos aqui nossos comentários sobre o tratamento proposto pelo guideline. Continue nos acompanhando e Compartilhando Conhecimento em Pediatria!

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  1. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, Cabana M, DiLorenzo C, Gottrand F, Gupta S, Langendam M, Staiano A, Thapar N, Tipnis N, Tabbers. M.  Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Mar;66(3):516-554
  2. Regurgitação do lactente (Refluxo Gastroesofágico Fisiológico) e Doença do Refl uxo Gastroesofágico em Pediatria. Dezembro, 2017. Documento científico da Sociedade Brasileira de Pediatria.
  3. Ferreira, Cristina Targa, Carvalho, Elisa de, Sdepanian, Vera Lucia, Morais, Mauro Batista de, Vieira, Mário César, & Silva, Luciana Rodrigues. (2014). Gastroesophageal reflux disease: exaggerations, evidence and clinical practice. Jornal de Pediatria, 90(2), 105-117
  4. Soares, Ana Cristina Fontenele; Freitas, Carla Lima de; Morais, Mauro Batista de. Knowledge and practice of Brazilian pediatricians on gastroesophageal reflux disease in infants. Rev. paul. pediatr.,  São Paulo , v. 33, n. 1, p. 12-18, Mar. 2015 .

 

Dra. Giselle Braga

Gastroenterologista Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Graduação em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas. Residência Médica em Pediatria – Universidade Estadual de Campinas. Título de Especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Residência Médica em Gastroenterologia Pediátrica no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas. Título de Especialista na área de atuação de gastroenterologia pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de Mestra em Ciências, na área de concentração Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)

 

 

http://www.portalped.com.br/blog/especialidades-da-pediatria/gastroenterologia/doenca-do-refluxo-gastroesofagico-em-pediatria-diagnostico/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fonoaudióloga reproduz condição de crianças em bonecos

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“É comum em uma reinternação hospitalar o boneco ficar internado com a criança, recebendo ‘os mesmos cuidados’.”

A fonoaudióloga Daniela de Freitas Feijó, 45 anos, cuida de crianças com dificuldade de fala, deglutição e problemas alimentares. Ela acredita que a brincadeira ajuda no tratamento dos pequenos.

Daniela trabalha no Hospital da Criança Santo Antônio, em Porto Alegre. Em entrevista ao Razões para Acreditar,  ela defendeu que a criança tem mais facilidade para expressar seus sentimentos através do lúdico: “Ela consegue simbolizar sua angústia e aliviar o sofrimento”.

Ela convive com crianças que tiveram seu corpo “invadido” por procedimentos temporários ou permanentes, como sondas de alimentação, que entram pelo nariz e vão até o estômago do paciente, e a traqueostomia, quando é feito um buraquinho no pescoço do paciente para ele poder respirar.

6. Daniela e Heloise

“Em 24 horas, uma criança passa por 3 equipes de enfermagem, mais uma ou várias equipes médicas, dependendo de quantos especialistas estão envolvidos no caso, além de ser submetida a inúmeros exames necessários, mas muito traumatizantes. O hospital trata a doença, mas aos olhos de uma criança, é extremamente estressante e assustador”, explica Daniela.

Foi pensando nisso que a fonoaudióloga teve a ideia de reproduzir a condição das crianças em bonecos, para que os pequenos não se sintam diferentes de todos ao seu redor e continuem seu tratamento com mais leveza e menos estresse.

7. João 1

“O primeiro boneco foi para um paciente que morou no hospital até os dois anos e meio. A criança foi para casa depois de ter feito traqueostomia. Disse à mãe para fazer um buraquinho no pescoço de algum boneco dele, para que pudéssemos brincar de dar comidinha ao amigo seu amigo. Funcionou e esse amigo sempre acompanhava a criança nos atendimentos”, relembra Daniela.

A fonoaudióloga batizou o projeto de “Um Amigo Como Eu”. Daniela afirma que o projeto tem um alcance modesto. Por enquanto, ela só consegue atingir crianças de quem ela é bastante próxima. “Estou trabalhando com o setor de controle de infecções do hospital, para encontramos uma forma segura de coletar o material reutilizado nas cirurgias das crianças nos bonecos. Vamos poder fazer mais bonecos e bonecas para a brinquedoteca do hospital ou para as crianças levarem para casa.”

Carol 1

Desde que iniciou o projeto, Daniela fez dez bonecos. Ela orienta os pais das crianças a solicitar o material do filho, que não será mais utilizado, para colocar em um boneco ou boneca da criança. Daniela também consegue arrumar bonecos usados, em bom estado, com amigos e parentes, para serem “operados” e entregues para “um amigo como ele”.

“Na maior parte dos casos, a ideia é bem recebida pelos pais. O fato deles serem ativos e participarem da confecção de um brinquedo especial para a condição do filho, ajuda a superar o trauma gerado pela doença da criança. Os bonecos normalmente são batizados com um nome escolhido pela criança ou pelos pais. É comum em uma reinternação hospitalar o boneco ficar internado com a criança, recebendo ‘os mesmos cuidados’.”

Com criatividade, empatia e responsabilidade, Daniela oferece uma alternativa para amenizar o tratamento das crianças.  A companhia de um amigo com as mesmas condições preenche um vazio que faz o tratamento ser mais estressante para os pequenos.

Veja mais fotos dos bonecos “operados”:

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Bebês – Alimentação saudável – 10 passos.

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Os primeiros meses e anos de vida da criança são de intensas descobertas para a mãe e para o bebê. A alimentação adequada e saudável podem garantir a saúde, crescimento e desenvolvimento dos nossos filhos. Também proporciona fortalecimento do sistema imunológico e evita deficiências nutricionais de micronutrientes como anemia e excessos nutricionais como obesidade. Uma alimentação desequilibrada além de prejudicar o crescimento pode também atrapalhar o desenvolvimento cognitivo da criança, levando a atraso na escola.

Para auxiliar as famílias nessa fase de vida tão importante o Ministério da Saúde Brasileiro elaborou um guia contendo os  Dez passos para uma alimentação saudável para crianças brasileiras menores de dois anos. 

E quais são os passos para alimentação saudável das crianças menores de 2 anos?

 

  • Passo 1: Dê somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer água, chás ou qualquer outro alimento.

O leite materno contém a quantidade de micronutrientes (vitaminas e minerais), nutrientes (proteínas, carboidratos e lipídios) e água suficientes para as necessidades do bebê,  mesmo em climas quentes e secos. Contém também imunoglobulinas, que são proteínas que irão fortalecer o sistema imunológico do bebe, evitando doenças.

Dica.: Procure uma consultora de amamentação antes mesmo do bebê nascer, para garantir o sucesso nessa fase tão importante

  • Passo 2: A partir dos 6 meses, introduza de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno até os 2 anos de idade ou mais.

A partir do sexto mês o organismo do bebê está preparado para receber novos alimentos além do leite materno. Esta é uma fase de descobertas e aprendizados da díade mãe e filho. Existem várias formas de introdução alimentar, escolha a que te faça sentir mais segurança e procure apoio no seu nutricionista e pediatra de confiança.

  • Passo 3: Após 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) três vezes ao dia, se a criança estiver em aleitamento materno.

Chamamos de alimentação complementar os alimentos introduzidos nessa fase. A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a introdução alimentar de acordo com a Tabela 1, sendo que se a criança mama no peito, ao completar 6 meses ofereça: 2 papas de frutas e 1 papa salgada.  Ao completar 7 meses, ofereça: 2 papas de frutas e 2 papas salgadas. A papa salgada deve conter um alimento de cada grupo: legumes e/ou verduras, cereal ou tubérculo, feijões e carne ou vísceras ou ovo.

Tabela 1: Esquema de Introdução alimentar

Idade do bebe

 

 Composição da alimentação Características da alimentação
Até o 6° mês Apenas leite materno –
6° ao 7° mês Leite materno

+

Alimentação complementar
  • 2 papas de fruta ou cereal
  • 1 papa salgada (verificar a adequação nutricional dos alimentos da família)
  • Ovo (gema e clara) cozido
7° ao 8 ° mês
  • 2 papas de fruta ou de cereal
  • 2 papas salgadas
9° ao 11° mês
  • Gradativamente passar para a mesma consistência da comida da família
12° ao 24° mês
  • Comida da família

Fonte | Filhos: da gravidez aos 2 anos de idade: dos pediatras da Sociedade Brasileira de Pediatria, 2010.

 

“Lembre-se que a criança está estabelecendo uma relação de confiança com a comida e o cuidador – não castigue nem ofereça prêmios para a criança que não comeu a quantidade considerada necessária!!”

 

  • Passo 4: A alimentação complementar deve ser oferecida de acordo com os horários de refeição da família, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criança.

Os horários de alimentação devem ser regulares. Crianças e principalmente bebês gostam e se sentem mais seguros quando apoiados pela rotina! É recomendável que a criança acorde cedo, por volta de 7 horas da manhã para que consiga ingerir todas as refeições recomendadas no dia. Procure estabelecer rotina alimentar nos horários de oferecimento das refeições, sendo que os intervalos também devem ser regulares.

Quando a criança não estiver com fome não insista e ofereça meia-hora depois a mesma refeição. Lembre-se que a criança está estabelecendo uma relação de confiança com a comida e o cuidador – não castigue nem ofereça prêmios para a criança que não comeu a quantidade considerada necessária!! As refeições devem ser realizadas preferencialmente à mesa (coloque o cadeirão de alimentação pertinho da mesa onde a família se alimenta), nos mesmos horários que a família. É importante também distinguir os sinais de fome de outras situações de desconforto da criança, como sede, sono, frio, calor ou  fraldas sujas.

  • Passo 5: A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida de colher. Começar com consistência pastosa e, gradativamente, aumentar a consistência até chegar à alimentação da família.

No início, os alimentos complementares devem ser cozidos em água suficiente para ficarem macios, ou seja, deve sobrar pouca água na panela para minimizar a perda de micronutrientes.  A consistência dos alimentos deve ser pastosa (papa ou purê) e não há necessidade de passar na peneira.  Coloque os alimentos no prato e amasse com o garfo.

É importante não bater os alimentos no liquidificador, para que a criança possa experimentar novas consistências, sabores e cores e aprenda a mastigar

  • Passo 6: Ofereça à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é uma alimentação colorida.

– Ofereça duas frutas diferentes por dia, dando preferência para as frutas da estação.

– A papa deve conter um alimento de cada grupo: cereais ou tubérculos (arroz, milho, macarrão, batata, mandioca, inhame), leguminosas (feijão, soja, ervilha, lentilha, grão de bico), hortaliças (legumes e verduras) e proteína animal (carne bovina, suína, frango, peixe, ovos, vísceras). A cada dia, um novo alimento de cada grupo deverá compor a refeição.

O esquema alimentar deverá ser: 3 colheres de cereal ou tubérculo +  1 colher de leguminosa + 1 colher de proteína animal + 1 colher de hortaliça

Dica: Para que o ferro presente nos vegetais folhosos e feijão seja mais bem absorvido, eles devem ser consumidos com algum alimento rico em vitamina C (exemplo: limão, acerola, tomate, goiaba, laranja) e carnes.

  • Passo 7: Estimule o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições.

No primeiro ano, evite  oferecer os alimentos misturados para que a criança tenha a oportunidade de conhecer os novos sabores e texturas. Se a criança recusar um alimento, ele deverá ser oferecido posteriormente em outras refeições. Alguns alimentos passam a ser aceitos após experimentá-lo, pelo menos, de 8-10 vezes.

Quando a criança já se senta à mesa, o consumo desses alimentos pela família irá incentivá-la a experimentar novos sabores. Lembre-se que as crianças seguirão os exemplos dos adultos com os quais convivem.

  • Passo 8: Evite açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Use sal com moderação.

Prefira alimentos naturais, sem adição de açúcar. Leia o rótulo dos alimentos para evitar oferecer à criança aqueles que contém aditivos e conservantes artificiais.

As frutas não precisam ser adoçadas e as crianças não devem “experimentar” iogurtes industrializados, macarrão instantâneo, salgadinhos, refrigerantes, frituras, cafés, embutidos, enlatados, doces e sorvetes nos dois primeiros ano de vida.

  • Passo 9: Cuide da higiene no preparo e manuseio dos alimentos. Garanta o seu armazenamento e conservação adequados.

Lave as mãos em água corrente e sabão antes de preparar e oferecer a alimentação para a criança, manter os alimentos sempre cobertos, use água fervida e filtrada para oferecer à criança e também para o preparo das refeições; não oferecer à criança sobras de alimentos da refeição anterior (prepare apenas a quantidade de alimentos que a criança costuma comer, para evitar sobras), as frutas devem ser lavadas em água corrente antes de serem descascadas.

  • Passo 10: Estimule a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação.

Se a criança mama só no peito, aumente a freqüência das mamadas.

Ofereça os alimentos que a criança preferir, desde que sejam saudáveis.

Ofereça quantidades pequenas por refeição e com mais freqüência.

Se a criança maior de 6 meses estiver com febre ou diarreia, ofereça líquidos mais vezes por dia. Esses líquidos devem ser oferecidos após as refeições ou nos intervalos.

 

Esses passos são base para a construção da alimentação saudável ao longo da vida da criança, além disso, é importante que as crianças sejam levadas ao pediatra e ao nutricionista para acompanhamento das curvas de crescimento.

FONTE:

http://www.folhavitoria.com.br/geral/blogs/entre-maes/2016/09/bebes-alimentacao-saudavel-passos-5-a-10/

 

 

 

 

Como estimular seu filho a ter uma rotina alimentar saudável

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Descubra o que você pode e o que você não pode fazer para que seu filho tenha uma rotina alimentar saudável.

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Seu filho se recusa a comer verduras? Ele trocaria facilmente o almoço por um lanche? Ele só pensa em comer doces e tomar refrigerantes? Ele só come macarrão instantâneo? Confira aqui uma lista do que você e o que você não pode fazer para ajudá-lo a manter uma #rotina alimentar mais #saudável.

O que você pode fazer para uma rotina alimentar saudável

Pode: ser exemplo
Você quer que seu filho tenha uma alimentação mais saudável? Então comece você aderindo a uma rotina alimentar equilibrada e sirva de exemplo à criança.

Não pode: camuflar #alimentos no prato
Muitos e muitos pais cometem o erro de esconder a comida no prato, como colocando aquela couve-flor picadinha junto ao arroz. Isso está errado. Você precisa contribuir para que ele tenha hábitos alimentares saudáveis e, para tanto, ele precisa conhecer a textura, o sabor e a cor dos alimentos.

Não pode: Insistir para que seu filho coma mais
A insistência para que seu filho coma mais não abre o apetite dele, apenas cria um mal-estar entre vocês. Ele irá comer se estiver com fome.

Pode: Provar de novo, sempre
Ao contrário da insistência para comer mais, a insistência para provar mais uma vez aquela comida funciona. Seu filho pode não ter amado couve-flor na primeira vez, mas novas formas de preparar o alimento (como em suflê, em recheio,…) podem agradar o paladar da criança.

Não pode: Complementar a refeição
Muitos pais acham que o filho não está suficientemente alimentado e acabam complementando a refeição, como oferecendo uma mamadeira ou qualquer outro alimento que pareça sustentar mais. Assim, a criança acaba criando o hábito de recusar a alimentação.

Pode: Seguir uma rotina
A rotina é super importante para que a criança crie hábitos saudáveis, como horários para o café da manhã, almoço e jantar. Tudo bem fazer um lanche da manhã ou um lanche à tarde, mas as refeições principais devem ser mantidas.

Não pode: Juntar bebida com comida
O estômago da criança ficará cheio de líquido e ele acabará recusando o alimento. O mais indicado é deixar a bebida para o fim da refeição, preferencialmente um copo de água.

Pode: Preparar petiscos saudáveis
Que tal fazer petiscos de legumes e frutas? Assim ele sempre terá esses alimentos saudáveis disponíveis. Faça, por exemplo, palitos de cenoura, e deixe na geladeira.

Pode: Negociar sobremesa
Comida não deve ser encarada como um prêmio. Portanto, nada de punir ou premiar seu filho por ter comido algo que ele não gosta.

Estimule hábitos alimentares saudáveis sempre!

http://br.blastingnews.com/ciencia-saude/2016/09/como-estimular-seu-filho-a-ter-uma-rotina-alimentar-saudavel-001137403.html

Publicado: 22 setembro 2016

Comida feita pelas mães avança sobre papinha de bebês nos EUA

Daniela FeijóDeixe um comentário

O mercado de papinhas para bebês nos EUA vê crescer de maneira firme um competidor quase impartível: a comida feita em casa, em grande medida pelas mães.

Dados de pesquisas encomendadas pela Beach-Nut, companhia do setor, mostram que as papinhas feitas em casa ocupam o segundo lugar na escala da produção, respondendo por um terço da comida que os bebês norte-americanos consomem.

Por outro lado, o segmento representado por marcas menores que oferecem sabores exóticos e embalagens atraentes é o que vem avançando. Com esse cenário em vista as empresas estão investindo para fazer frente a esse desafio.

A Beech-Nut reformulou sua linha, acrescentando ingredientes como romãs e quinoa, usando um processo que elimina o acido ascróbico e mantém o laranja das cenouras e o vermelho das beterrabas, além de mudar embalagens para vidros curvos.

No ano passado, a Hain Celestial adquiriu e Ella’s Kitchen, fabricante de comida premium para bebês, com ingredientes como abacates e mirtilo, para ampliar sua linha de comida para bebês orgânica Earth’s Best.

Líder deste mercado, a Gerber não tem, por ora, planos de mudar sua linha.

 

red tomato besides green vegetable leaf on brown basket
Photo by Pixabay on Pexels.com

“Do New York Times – 01/05/14 – Por Folha de São Paulo””

 

 

Daniela de Freitas Feijó

Fonoaudióloga